茂名市茂南区鳌头镇“8•28”建筑施工行业触电一般事故调查报告

发布单位:   本网 发布时间:   2021-01-12 10:38:15


 

  2020年8月28日13时许,位于茂名市茂南区鳌头镇园子坡村委会园子坡村内自建房发生一起施工作业触电事故,造成1人死亡。

  事故发生后,区委、区政府高度重视事故调查处理工作, 根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定,经茂名市茂南区人民政府批准,成立了由区府办副主任任组长,区纪委监委、区应急管理局、鳌头镇、区发展和改革局、区公安分局、区司法局、区自然资源局、区住房城乡建设局、区总工会、茂南供电局等单位的有关人员组成的茂名市茂南区鳌头镇“8·28”建筑施工行业触电一般事故调查组(以下简称事故调查组),并聘请市安全生产协会专家,开展事故调查工作。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、询问人员、查阅资料、调取监控视频、专家论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故暴露出的突出问题,提出了事故防范措施与建议。现将有关情况报告如下:

  一、基本情况

  (一)涉事工程基本情况

  事故发生地点位于茂名市茂南区鳌头镇园子坡村委会园子坡村内,楼高五层,坐西朝东,宗地面积约123.13平方米,2014年开始修建,2017年完成主体建设,2020年8月准备对室内墙体装修;屋主陈向杰的丈夫梁河齐通过同村的村民梁金惠介绍,将起吊河沙作业(包工不包料)发包给刘锋才、茹建敏、陈亚正三人,双方没有签订书面的合同或协议,只是口头约定起吊河沙(不含筛沙)的价格是每平方米4元,工程款支付方式未以予说明。

  (二)事故现场情况

  2020年8月28日8时许,从事河沙吊运经营的刘锋才、茹建敏、陈亚正三人运来起吊机,按照事前与屋主丈夫梁河齐的电话约定,通过介绍人梁金惠发送的定位来到屋主陈向杰位于鳌头镇园子坡村内的五层自建房,电话联系屋主丈夫梁河齐后,在梁河齐的母亲开门下进入施工场地作业。11时许,因起吊机马达高温发热无法使用,刘锋才和茹建敏开车到公馆镇更换马达,13时许,更换后的起吊机钢丝绳由于杂乱缠绕,为了理顺起吊机的钢丝绳,刘锋才在五楼阳台负责钢丝绳放尽收卷并涂抹黄油工作,茹建敏在楼下拉放钢丝绳作业,茹建敏在拉放钢丝绳过程中不慎触碰房屋旁的10KV高压线电伤死亡,触碰时陈亚正在五楼的阳台上休息。

  (三)事故单位和有关人员情况

  1.陈向杰,女,46岁,汉族,涉事房屋的业主。房屋位于茂名市茂南区鳌头镇园子坡村委会园子坡村内,属于农村宅基地用途,已办理乡村建设规划许可及建设用地的审批。

  2.梁河齐,男,46岁,汉族,涉事房屋业主的丈夫。

  3.梁金惠,男,47岁,汉族,介绍吊运河沙中间人。

  4.茹建敏(死者),女,39岁,从事河沙吊运经营者,在作业现场负责楼下装载物料。

  5.刘锋才(死者丈夫),男,40岁,从事河沙吊运经营者,在作业现场负责操作起吊机。

  6.陈亚正,男,39岁,从事河沙吊运经营者,在作业现场负责接收吊装上来的物料。

  二、事故发生经过和事故救援情况

  (一)事故发生经过

  屋主陈向杰的自建房于2014年动工兴建,2017年完成主体建造,楼高五层,2020年8月准备用水泥河沙对室内墙体进行批荡平整墙面,屋主丈夫梁河齐通过同村村民梁金惠介绍,在2020年8月27日,与从事起吊河沙经营的刘锋才、茹建敏夫妇俩人电话联系后,28日8时许,刘锋才、茹建敏、陈亚正三人运来起吊机,按照与梁河齐事前的电话约定,通过梁金惠发送的定位来到屋主陈向杰位于鳌头镇园子坡村内的五层自建房,电话联系梁河齐后,经梁河齐的母亲开门下进入自建房施工场地作业施工,将堆放在一楼地面的河沙、水泥吊运上到房屋五楼。11时许,因起吊机在作业过程中出现马达高温发热无法使用,刘锋才和茹建敏开车到公馆镇更换机器。13时许,更换安装好的新机由于钢丝绳缠绕杂乱,为了钢丝绳能够在工作中坚固顺滑,刘锋才和茹建敏决定把钢丝绳放尽长度,涂抹黄油再收卷起来。刘锋才负责在房屋的五楼阳台处把钢丝绳放尽涂抹黄油再收卷工作,陈亚正则在五楼阳台离起吊机约两米处的地方休息,茹建敏在房屋一楼处手动把垂放下的钢丝绳拉放直,由于钢丝绳总长度大约22米,房屋净层高约为3.6米,从五楼阳台垂直下放到地面也不能够完全放尽钢丝绳,于是,茹建敏为了能把钢丝绳尽放拉直,便以45度角的方向双手拉着钢丝绳往旁边隔壁屋走,在经过隔壁屋大门前时,钢丝绳不慎触碰到距离房屋约3.8米的10KV高压线,造成茹建敏触电倒下,站在五楼的刘锋才和陈亚正见状,立刻冲下楼去营救。

  (二)事故应急救援情况

  事故发生后,刘锋才先用木棍挑开茹建敏手上带电的钢丝绳,再与陈亚正一起把茹建敏扛回梁河齐家门前的河沙堆旁,对茹建敏进行心肺复苏施救,陈亚正拨打急救电话120。鳌头镇卫生院的医护人员到达现场,茹建敏经全力抢救后无效死亡。14时47分,刘锋才拨打110报警,随后茂南公安分局鳌头派出所赶赴现场进行处置。

  接到事故报告后,鳌头镇党委副书记、党委委员、副镇长等领导及鳌头供电所工作人员迅速赶往事故现场,开展事故应急救援和善后工作。区应急管理局在接报后立即向市应急管理局、区委总值班室上报了事故信息。

  (三)应急处置评估

  区委、区政府及时启动应急响应,迅速组织相关部门开展事故应急处置工作,现场救援处置措施得当、信息发布及时、善后工作到位。

  (四)事故善后处理情况

  事故发生后,鳌头镇人民政府于2020年8月31日开始积极组织死者方与屋主方进行协商,而屋主方与死者方在先后五次的调解协商后,由于赔偿金额等原因最终无法达成一致,11月2日,死者茹建敏的丈夫刘锋才向调解委员会提出终结调解,茂名市茂南区鳌头镇人民调解委员会开具了人民调解终止告知书,告知刘锋才可依法通过司法途径向茂南区人民法院提起诉讼。

  三、事故造成的人员伤亡情况和经济损失情况

  该起事故造成1人死亡,死者茹建敏,女,茂名市茂南区金塘镇塘桥坡村人,从事起吊河沙经营;直接经济损失169.3870万元人民币。

  四、事故发生的原因和事故性质

  (一)直接原因

  1、作业人员安全生产意识淡薄,未采取有效的防触电措施。茹建敏在作业过程中未对现场周边环境进行有效的安全风险研判,安全防范意识不强。未注意到距离房屋水平距离约3.8米的10KV高压电线的存在,在屋外拉动钢丝绳的作业过程中,未采取有效的防触电措施,不慎触碰到距离房屋水平距离约3.8米的10KV高压电线,被电击死亡。

  2、作业场所存在事故隐患。根据《电力设施保护条例》第十条第一款和第十五条的规定,10KV高压电线架空电力线路保护区的范围为导线边线向外侧水平延伸5米距离所形成的区域,任何单位或个人在架空电力线路保护区内,不得兴建建筑物、构筑物,但涉事房屋所在位置距离导线最近处约为3.8米,不符合电力法的相关规定,存在安全隐患。

  (二)间接原因

  房屋业主未及时将作业现场周边的安全风险告知作业人员,未尽到安全风险告知、提示的责任,未对作业现场进行有效的统一协调、管理。

  (三)事故性质

  经调查认定,茂名市茂南区鳌头镇“8·28”建筑施工行业触电一般事故是一起生产安全责任事故。

  五、相关单位履职情况

  (一)茂南区鳌头镇人民政府。鳌头镇人民政府作为属地监管政府,党政领导班子能认真落实安全生产“一岗双责”,每季度召开安全生产工作会议,研究部署辖区安全生产工作,在重要时期党政领导亲自带队开展安全检查督查,同时也明确各村(居)委会和镇机关各部门安全生产职责。但对农村自建房规划许可及建设用地没有严格审查审批。对供电部门查出存在安全隐患的自建房跟踪落实不到位,未按照规定要求自建房业主对安全隐患进行整改,及时消除安全隐患。

  (二)广东电网有限责任公司茂名茂南供电局。广东电网有限责任公司茂名茂南供电局(以下简称茂南供电局)作为电力设施的业务部门,建立、健全安全生产责任制,逐级签订安全责任书。制定安全生产规章制度、操作规程,强化灌输章程制度,增强员工的制度执行意识和规矩意识。制定应急预案和现场处置方案,组织开展生产安全事故应急演练。加强安全生产教育和培训,召开年度安全生产会议、季度安全生产委员会、月度安全例会,制定安全管理提升工作任务清单。开展“安全生产月”、“一把手”上讲台安全教育和管理人员带头宣讲典型事故事件案例等活动,反思安全生产工作不足,提升员工安全意识。强化安全监管部门监督职能,实现每月对班所安全工器具管理的领用、存在、使用及检查等全过程管控。组织开展今冬明春、春节保供电、防风防汛及秋季安全大检查等工作,及时消除生产安全生产事故隐患。该起事故涉事电线杆为鳌头镇园子坡村10kV鳌头线衍水支线#18杆T接园子坡管区支线#1号杆,归其管理维护。初始建设日期为1976年5月,于2005年对园子坡村的变压器进行过一次更换改造,也对现有线路进行过升级改造,包括线路升高、涉事电杆在原位置更换为12米电杆,涉事电线杆安全警示牌、禁止牌齐全。此次触电事故涉及的五层高房屋,为线路建成投运后才开始建设的。茂南供电局鳌头供电所人员在巡视中发现涉事房屋所在位置距离导线最近处约为3.8米,不符合《电力设施保护条例》相关规定,存在安全隐患,于2017年4月11日对屋主下发了《电力安全隐患告知书》及《10KV电力线路保护区内违章建筑安全告知书》,告知屋主可能发生的危险及危害,要求屋主及时进行整改处理,以防发生危险,同时在鳌头镇政府安监工作人员的见证下,屋主陈向杰在告知书上签名确认,接收了供电所下发的告知书。茂南供电局鳌头供电所按照一月一巡视的方式进行监管,事发前最近一次巡视是安排在2020年8月14日,巡视时涉事房屋并无施工迹象,9月份还未巡查到10kV鳌头线衍水支线时,事故已经发生。

  六、事故责任认定及处理建议

  (一)对事故责任人的处理建议

  1.茹建敏,在茂名市茂南区鳌头镇园子坡村委会园子坡村内陈向杰自建房从事起吊河沙作业人员,安全生产意识淡薄;没有排查作业场所存在的事故隐患;对存在的危险性认识不足;作业过程中未采取有效的防触电措施,对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡,建议免予责任追究。

  2.梁河齐, 房屋业主丈夫,将自建房起吊河沙作业通过口头约定的方式交由死者茹建敏夫妇承揽,与茹建敏夫妇形成合同关系。未及时将作业现场周边的安全风险告知作业人员,未尽到安全风险告知、提示的责任,未对作业现场进行有效的统一协调、管理,对事故的发生负有次要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第二条“在中华人民共和国领域内从事生产经营活动的单位(以下统称生产经营单位)的安全生产,适用本法”的规定,在我国领域内从事生产经营活动的单位适用本法。因事故中涉事的自建房并不是业主用作生产经营活动的场所,主体不适格,故其对此次事故不负有生产安全责任。梁河齐与茹建敏是地位平等的两个民事主体,此次事故引发的两人纠纷,应属我国民法调整范畴,建议由具有管辖权的法院解决。

  (二)其他建议

  1.茂名市茂南区鳌头镇规划建设办公室。未会同电力管理部门对陈向杰的建房规划申请进行严格审查,违反了《电力设施保护条例实施细则》第十七条“城乡建设规划主管部门审批或规划已建电力设施(或已经批准新建、改建、扩建、规划的电力设施)两侧的新建建筑物时,应当会同当地电力管理部门审查后批准。”的规定。2017年4月,茂南供电局鳌头供电所人员在巡视中发现涉事房屋所在位置距离10KV导线最近处约为3.8米,不符合《电力设施保护条例》第十条第一款和第十五条的规定,存在安全隐患,并于当月11日对屋主下发《电力安全隐患告知书》。鳌头镇规划建设办公室前期自行审查陈向杰建房规划申请的行为,与茂南供电局鳌头供电所后期发现涉事房屋存在安全隐患事实之间存在关联,因此鳌头镇规划建设办公室未严格审批与监管与此次事故有一定的因果关系,建议责成其向鳌头镇人民政府作出深刻书面检查。

  2.茂名市茂南区鳌头镇安全生产监督管理所。对存在安全隐患的自建房跟踪督促落实不到位,未严格要求自建房人对安全隐患进行整改,未能及时消除安全隐患。建议责成其向鳌头镇人民政府作出深刻书面检查。

  七、事故防范和整改措施建议

  针对这起事故暴露出的问题,为深刻吸取事故教训,进一步强化农村自建房建筑行业安全生产管理,做到举一反三,避免类似事故的发生,提出以下措施建议:

  (一)深化农村自建房安全专项整治。全区各镇和区住建、规划、自然资源、农业农村局等部门严格按照“一盘棋”的要求,举一反三、自查自纠、认真总结事故教训,严格按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求,深化农村自建房领域安全专项整治,深入排查治理各类事故隐患,坚决将事故消除在萌芽状态。

  (二)全面落实农村自建房各方的安全生产责任。全区各镇和区住建、规划、自然资源、农业农村局等部门要按照各自职责分工,认真履行属地管理、行业管理、业务管理职责,不断完善工作机制,提高业务水平,严格农村建房许可的审查审批,进一步整顿、规范农村自建房市场秩序;要切实加大巡查和执法力度,重点落实村一级对辖区内农村自建房安全生产违法行为和事故隐患的排查报告职责,及时发现并严厉查处农村自建房违法违规行为。要突出落实建房农户、施工单位(施工队、工匠)安全生产主体责任,督促其做好施工现场安全保障工作,落实安全防范措施,加强施工安全组织管理和施工人员全培训教育。

  (三)强化农村自建房安全宣传和警示教育。各镇(街道)及有关部门要结合此次事故发生原因和暴露出来的问题,认真分析研究,就农村自建房领域非法建设、违章作业等造成危害,深入乡村、农户,针对性地开展安全宣传和警示教育。要进一步推动建筑施工法律法规、安全知识进村入户,提高农民建房法律意识和安全意识;要将农村建筑工匠纳入相关培训计划,组织农村建筑工匠开展安全培训教育,切实提高农村建筑工匠安全意识和安全施工技能。

  (四)强化与相关职能部门的沟通与协作。供电部门应加强电力设施的日常巡查和维护,对发现的安全隐患,及时提醒、告知相关单位和个人,提高安全防范意识。加强与相关职能部门的沟通与协作,探索解决问题的措施、方案,建立信息共享等长效机制。

                                                                                                        

                                                                                                            茂名市茂南区鳌头镇“8·28”建筑施工行业触电一般事故调查组

                                                                                                                                             (代章)

                                                                                                                                       2020年12月31日